什麼是手術？

在金融消費評議中心所處理的保險理賠爭議中，「手術認定」經常是名列前茅的爭議類型。

至於「手術」的定義，無論在醫療法或金管會的各種保險單示範條款中，都付之闕如。

那麼，在發生爭議的時候，應該要如何來認定「手術」是否能夠獲得醫療保險的理賠呢？

健保對手術的定義

健保給付項目或許會是我們最先聯想到的參考標準。

健保對「手術」的定義，明列在全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節。

不過，像「雙J導尿管置入術」、「尿路結石體外震波碎石術」、「腎臟腫瘤冷凍治療」這類醫療行為，卻被歸入全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第6節的「治療處置」中，而不屬於健保的「手術」。

問題在於，健保給付項目是否可以直接拿來當作一般醫療保險的理賠標準呢？

以健保為理賠標準的前提是：保險契約有明定

關於醫療手術是否可以獲得保險理賠，首要之務看清楚雙方簽訂的保險契約條款內容。

舉例而言，當保險契約已經明確約定：「本契約所稱手術，係指全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節列舉之手術。」

這時候，保險公司主張以健保給付項目作為理賠標準，就有其正當性。

未明定以健保為理賠標準時：依醫師專業認定

在保險契約沒有明定以健保給付項目為理賠標準的狀況下，應探求保險契約之本質及機能，依誠實信用原則，為有利於被保險人之解釋。

由於健保是因為受限於預算額度及經費分配考量，而將施行難易程度不同的醫療行為區分為「手術」或「治療處置」。

如果保險公司當初精算保險費時，並沒有列入健保給付項目來限縮「手術」範圍，就不能在收取了高額保險費後，等到要理賠的時候才又回過頭來以健保限縮「手術」範圍。

此時，理賠與否應按個別醫療行為是否具備「手術」性質而定，並以醫師和醫院的專業認定為準。

​​參考資料

保險法第54條第2項

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

臺灣臺中地方法院 107 年保險小上字第 2 號民事判決

臺灣高等法院臺中分院103年度保險上字第19號民事判決