醫療手術的理賠標準在哪?

什麼是手術?

在金融消費評議中心所處理的保險理賠爭議中,「手術認定」經常是名列前茅的爭議類型。

至於「手術」的定義,無論在醫療法或金管會的各種保險單示範條款中,都付之闕如。

那麼,在發生爭議的時候,應該要如何來認定「手術」是否能夠獲得醫療保險的理賠呢?

健保對手術的定義

健保給付項目或許會是我們最先聯想到的參考標準。

健保對「手術」的定義,明列在全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節。

不過,像「雙J導尿管置入術」、「尿路結石體外震波碎石術」、「腎臟腫瘤冷凍治療」這類醫療行為,卻被歸入全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第6節的「治療處置」中,而不屬於健保的「手術」。

問題在於,健保給付項目是否可以直接拿來當作一般醫療保險的理賠標準呢?

以健保為理賠標準的前提是:保險契約有明定

關於醫療手術是否可以獲得保險理賠,首要之務看清楚雙方簽訂的保險契約條款內容。

舉例而言,當保險契約已經明確約定:「本契約所稱手術,係指全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節列舉之手術。」

這時候,保險公司主張以健保給付項目作為理賠標準,就有其正當性。

未明定以健保為理賠標準時:依醫師專業認定

在保險契約沒有明定以健保給付項目為理賠標準的狀況下,應探求保險契約之本質及機能,依誠實信用原則,為有利於被保險人之解釋。

由於健保是因為受限於預算額度及經費分配考量,而將施行難易程度不同的醫療行為區分為「手術」或「治療處置」。

如果保險公司當初精算保險費時,並沒有列入健保給付項目來限縮「手術」範圍,就不能在收取了高額保險費後,等到要理賠的時候才又回過頭來以健保限縮「手術」範圍。

此時,理賠與否應按個別醫療行為是否具備「手術」性質而定,並以醫師和醫院的專業認定為準。

​​參考資料

保險法第54條第2項

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

臺灣臺中地方法院 107 年保險小上字第 2 號民事判決

臺灣高等法院臺中分院103年度保險上字第19號民事判決

幫子女投保壽險要繳稅嗎?

要保人與被保險人

首先介紹一下保險契約中兩個最重要的角色:要保人與被保險人。

1、要保人:負責繳交保險費的人。

2、被保險人:保險事故發生時,遭受損害的人。

以上兩者可以是同一人,也可以是不同人。

幫子女買壽險保單的稅務問題

父母出錢購買以子女為被保險人的人壽保險,可能會被課徵贈與稅或遺產稅,這是因為壽險的保單價值準備金有可能會被定性為遺產。

保單價值準備金,是保險公司以計算保險費的利率及危險發生率為基礎,並依主管機關規定方式計算的準備金。

如果認為人壽保險的保單價值準備金「是」父母的遺產,在子女繼承遺產時,就要繳遺產稅。如果認為「不是」,那就要考慮贈與稅的問題。

​​保單價值準備金算不算遺產?

保險費是由要保人繳交,而保單價值準備金是保險費的變形。舉例而言,保險公司墊繳保費、要保人以保單借款、保險公司於保險契約終止時應返還給要保人的金額,都是以保單價值準備金作為計算基準。

實務上認為,保單價值準備金的實質上利益或財產價值是由「要保人」享有,因此,當要保人死亡,保單價值準備金就會變成要保人的遺產。

要保人不同,定性也不同

以父母為要保人:遺產稅

如果父母是要保人,子女是被保險人的話,在保險費繳交時,財產仍然是屬於父母的,不會發生贈與的問題。直到要保人死亡,保單價值準備金變成遺產,子女繼承遺產,才需要課徵遺產稅。

以子女為要保人:贈與稅

如果是以子女為要保人及被保險人,實際上由父母繳交保險費,則在保險費繳交時,財產就從父母移轉給子女,因此必須課徵贈與稅。等到父母死亡時,保單價值準備金已非遺產,就不會再次課徵遺產稅。

該選誰當要保人呢?

遺產稅有1200萬元的免稅額及許多扣除額的規定,如果預估遺產金額加上保單價值準備金,可能會高於免稅額及扣除額的話,就要考慮以子女為要保人,在每年220萬元的贈與免稅額內做規劃,以達到節稅的目的。

參考資料

保險法第3、4、5、116、119、120條

保險法施行細則第11條

遺產及贈與稅法第13至22條

最高法院102年台再字第43號民事判決

最高法院101年台上字第227號民事判決